最近很多门诊患者反映,新冠感染后经过发热、疼痛、咳嗽、鼻塞等等症状,好不容易转阴了,但怎么发现脑子不如以前好使了?总忘了东西放在哪里,有时候突然想不起来曾经熟悉的人名;有的总感觉头发懵;有的晚上睡不着
颈动脉斑块到底能不能缩小甚至消失?这次跟大家分享一个我门诊的病例。闫先生因为头晕1年半前来就诊,在此之前服用过多种西药,高脂血症暂时控制了,但头晕始终未能好转,而且每日为颈动脉上纹丝不动的斑块忧心忡忡
眩晕就是类似于我们平时所说的头晕目眩。当在工作及驾驶车辆途中突然发生眩晕,会给患者的人身安全造成很大的威胁。眩晕的病因较多也较为复杂,常见的有内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变、前庭神经颅内段和前庭神经核及其纤维联系病变、小脑、大脑等病变、心血管疾病、血液病、中毒性疾病都可以引起眩晕;除此之外,眼源因素,精神神经因素也可以引起眩晕。 患者基本信息 贾某,女,49岁。 初诊时间:2020.12.29 主诉:反复头晕5年 现病史:5年前半夜突然发病,天旋地转,伴恶心呕吐。5年来每2-3个月发作一次,每次持续1-2个月才能完全缓解。无耳鸣。易焦虑、心烦易怒,经常肩颈僵硬、胸闷气短。二便正常。面红,舌红,苔白腻。 既往史:否高血压、糖尿病史。 辅助检查:头颅MRI平扫显示左侧额叶少许缺血灶,颈动脉超声未见斑块和狭窄。 诊断:眩晕(前庭周围性可能性大) 中医辩证:肝火上炎,痰瘀互结 治法:平肝熄风、活血化瘀 处方:天麻12g,钩藤15g,栀子10g,黄芩10g,盐杜仲15g,川牛膝15g, 桑寄生10g,益母草20g,首乌藤15g,石决明20g,茯苓15g,柴胡30g,黄连6g,姜半夏12g,当归10g,白芍15g,蔓荆子15g,甘草10g,铁皮石斛6g,葛根15g,珍珠母15g。30付,水煎服。 复诊时间: 2021.2.2头晕好转80%,心烦好转,面不红了,苔白腻渐化。 2021.3.6头晕好转90%,用药巩固防止病情反复。 讨论:这位女性患者反复眩晕5年,既往无脑血管病危险因素,脑部核磁未见明显缺血迹象,颈动脉超声大致正常,不支持脑动脉供血不足所致。要从中医辨证上寻找好发因素:头晕时伴有恶心,胸闷不舒,苔腻,为有痰湿;头晕时发时止,伴耳鸣,心烦易怒,面红、舌红,为肝风化火;辩证为痰瘀互阻。 体质原因:患者脾肾不足,运化失司,多食少动,导致痰湿渐盛,阻碍气机运行,而形成血瘀。而肝风内动为诱因,患者脾气不好,容易心烦、发脾气,使肝气上来把痰从其生成的中焦带到头部清窍,从而引发头晕、耳鸣、恶心呕吐。此患者49岁,接近更年期,此年龄的女性肝肾不足,导致相火易升(肝风化火)。 在治疗时应该以“平肝熄风、化痰、活血祛瘀”的药物为主,选天麻钩藤饮加味,本方为肝肾不足,肝阳偏亢,肝风上扰所。方中天麻和钩藤共为君药,平肝息风止眩;石决明、川牛膝共为臣药,清热明目,活血利水,引血下行;益母草活血利水;栀子、黄芩清肝降火,以折其亢阳;杜仲、桑寄生补益肝肾,以治其本;夜交藤、朱茯神宁心安神,为佐药。全方以平肝息风治标为主,兼以补益肝肾,清热安神,标本兼顾,甚为合拍,故取效甚捷。
脑供血不足在中老年人群发病率较高,的临床表现多种多样,取决于受累的血管(如脑小血管,颈部大动脉)和缺血的速度。临床上分为急性和慢性,急性脑梗死是老年人常见病,临床已被重视;而慢性脑供血不足,却很少引起人们的注意,其主要症状是反复出现头晕、头昏、头痛症状,常伴有心烦、耳鸣、烦躁、易怒、失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中、健忘等。 有研究认为脑供血不足,如果不及时治疗很可能引起脑梗死,甚至痴呆。 患者基本信息 姓名:张某,女,59岁 初诊时间:2020.11.28 主诉:头晕2年、耳鸣7个月 现病史:2020年4月突发耳鸣,双耳哗哗声,持续性,不影响睡眠。伴有头晕,无视物旋转或晃动,并听力下降。倍他司汀效果不佳。刻下,口臭多痰。舌边齿痕,多裂纹,白涎。脉细弦。 既往史:高血压病、糖尿病、高脂血症 辅助检查:颈动脉超声提示多发斑块。 诊断:慢性脑动脉供血不足,动脉粥样硬化,高血压病,糖尿病,高脂血症。 中医辨证:血虚肝旺痰阻 治法:清肝泻火、化痰祛湿 处方: 钩藤15g,全蝎2g,僵蚕15g,升麻6g,柴胡20g,蒺藜12g,牛膝15g,白芍12g,荷叶20g,苍术15g,石菖蒲15g,赭石60g,姜半夏12g, 黄连6g,黄芩9g,当归 12g,茯苓15g,蔓荆子15g,甘草12g,红景天15g, 三七粉3g 30付,水煎服。 复诊时间: 2020.12.29头晕好转70%,耳鸣好转50%,血压稳定,已停西药倍他司汀。肝风渐平,加强益气养血熄风。 2021.02.27头晕已经消失,耳鸣好转90%。 对慢性脑动脉供血不足应早期识别并加以精准干预,是提高生活质量和改善预后的关键。
脑干梗死是由于椎-基底动脉及其分支导致动脉狭窄或闭塞而引起的中脑、脑桥、延髓部位缺血坏死,进而出现功能障碍。由于脑干部位神经核团较为集中,又是心跳和呼吸中枢所在部位,因此脑干梗死是脑梗死中最严重的一种。由于致残率高,治疗周期也很长,往往经过长期持续性的治疗后还会遗留顽固的后遗症,严重影响患者和家属的生活质量。 患者基本信息 姓名:高某,男,59岁 初诊时间:2020.9.7 主诉:突发头晕、左侧肢体无力3个月 现病史: 6月20日突发头晕、言语不清、左侧肢体动作不稳,当地医院诊断为脑梗死。刻下由于后颈部疼痛无力、头晕基本卧床,后颈部倚靠高枕支撑。伴怕热,心烦,痰多,大便干结。 既往史:高血压病,血糖偏高,高脂血症 体格检查:眼震(-),左侧头部汗少,左侧瞳孔小,四肢肌力5级,左侧面部、右侧偏身针刺觉减退,romberg征(-),指鼻准。 辅助检查:头MRI延髓背外侧梗死。 诊断:脑梗死恢复期,高血压病,高脂血症 治法:先后应用益气活血、清热涤痰、补肾益脑法。 复诊时间: 2020.10.07 2020.11.03 2020.12.01 2021.01.09 2021.02.06 2021.03.13 2021.04.10 复诊,头晕完全缓解,言语清晰,行走稳定自如,生活自理,心情愉悦。 此患者发病时头晕、吞咽困难、饮水呛咳、走路不稳的症状很严重。 首诊时,虽在西药规范治疗已经3个月,但恢复不佳。中医辨证上有痰热互结、上扰清窍,下有肝血肾精不足。故首先给予清热涤痰治疗;脑梗死患者均存在血瘀证,但虚实夹杂,活血化瘀治疗需仔细辨证,制定相应方案,此患者气虚和肝肾不足的症状,故必须益气活血;用中药促进脑功能恢复,必须补肾益脑。这位患者在2021年9月7日首诊至今一直在积极配合用药治疗,分型分期的精准治疗效果极佳,处于稳固期。
张先生,50岁,首诊日期:2019年12月13日主诉:间断头痛1年现病史:双侧太阳穴跳痛,持续半小时,发作无规律。大便溏,小便热色深黄。既往史:长期失眠,入睡困难。无高血压病,糖尿病史。吸烟,1包/日。体格检查:神经系统未见异常。舌暗,苔黄厚腻。脉弦滑。辅助检查:头MRI双侧额叶、顶叶皮层下点状缺血。诊断:血管性头痛(风痰上扰)治法:疏风清热,化痰止痛处方:健脑2号,10ml,每日3次口服当归10g,川芎8g,黄芩12g,白芷6g防风10g,菊花15g,蔓荆子10g,苍术10g独活10g,胆南星6g,泽泻10g,贯叶金丝桃3g柴胡8g,细辛3g,羌活10g,莲子心10g荷叶10g,甘草10g。14付,水煎服。2019-12-27头痛显著改善,十去其七,频率减少,程度减少。便溏减轻,脉沉细,苔唯根部仍黄厚腻。按:老年男性,除了长期失眠以外,既往并无病史,唯头痛已1年。双侧太阳穴搏动性疼痛,脑部皮层下点状缺血,诊断为脑动脉硬化相关的血管性头痛。疼痛剧烈当属实证,小便热、色深黄,大便溏,舌苔黄厚腻,脉滑为痰热之象,长期失眠亦与热扰心神有关,看来病根存在已久。发作性头痛,持续时间不长,时作时止,发作无规律为肝风上扰。法当疏风清热,化痰止痛。故选加以化裁,方中:川芎祛风止痛,当归养血活血,黄岑清热泻火;细辛、羌活、白芷、独活、苍术、防风疏风止痛;菊花、蔓荆子疏风散热,清利头目;荷叶利湿升阳;胆南星、泽泻加强祛痰化湿;冠叶金丝桃舒肝解郁;甘草调和诸药。良好的睡眠对缓解头痛也很重要,给予对症处理。 此患者年轻时无头痛病史,老年出现的血管性头痛,第一,应重视排查脑动脉硬化的危险因素(代谢综合症、不良生活方式等),嘱戒烟;第二,与肝阴肾精逐渐不足,继而相火上炎有关,故头痛虽已缓解,后期应补益肝血、填补肾精,以防反复发作。
在我每日的门诊中,“头晕”几乎是最常见的主诉。据统计,人群中头晕患病率约为8%,60岁以上的老人眩晕患病率高达约45%。来诊的患者中男女老少都不少,往往都是辗转多家医院、历经数月甚至数年不愈的难治型,但每个人的头晕原因、具体表现、治疗方法又各不相同。医师要根据患者描述的头晕特点协助做出诊断、选择下一步检查、决定治疗方法。因此,头晕患者来就诊时有必要提供下面这些基本信息:①头晕的性质:旋转、摇摆、翻滚、倾倒的感觉(属真性眩晕);还是头重脚轻、漂浮感、不稳感、昏沉、头部紧箍感、头脑不清亮感(假性眩晕);甚至遇到过仔细询问后发现与体位性低血压或贫血相关的“头晕”,表现为由坐位站起或卧位坐起时眼前发黑、短暂意识丧失;眼科屈光不正,表现为视物模糊/成双;与深感觉障碍相关的“头晕”表现为踩棉花感。②头晕伴发的症状:恶心、吐、便意频频往往是头晕最常伴发的植物神经反应性症状;伴有耳鸣、耳闷堵感、耳道流脓、听力减退,则提示耳科疾病;伴有面部和肢体麻木、无力、言语不清、吞咽困难、视物成双等,则提示脑干部位的病变;与情绪变化相关的头晕,伴有失眠、心悸、多汗、忧虑、担心、情绪低落、记忆力减退、注意力不集中、甚至丧失工作能力,往往提示伴发神经症。③头晕是否急性发生或反复发作:头晕是突然发生的,持续时间短(数分钟—数天)、反复发作,往往提示前庭周围性病变,如梅尼埃病/美尼尔、前庭神经元炎、耳石症;突发的眩晕伴肢体麻木、无力、言语不清、吞咽困难、视物成双提示急性脑梗死/出血(后循环);若头晕起病较慢、逐渐加重、持续时间长(数天—数月),提示前庭中枢性病变,如慢性后循环缺血、多发性硬化、脑干肿瘤等。 以上均为非常重要的细节,如果因为头晕就诊,医生一定会仔细询问,请大家关注。
刘先生,72岁,初诊日期:2020年6月19日主诉:头晕2年。昏沉,头不清亮,无视物旋转或视物晃动感。间断头痛,双侧太阳穴胀痛和后颈部僵硬疼痛,伴双手哆嗦。口粘,恶心,食欲减退,便秘,大便7-10天1行。既往史:有高血压史(坚持服药),高脂血症(间断服用他汀类药物),有糖尿病史(皮下注射胰岛素治疗),血糖控制不佳。吸烟饮酒史。2015双手麻木查出脑梗,无心脏病。体格检查:血压130/90mmHg,心率62次/分。左侧半身针刺觉减退,四肢肌力5级。舌苔白厚腻,脉细滑。辅助检查:头CT多发脑梗、脑萎缩,因下肢有金属,不能做MRI。CTA(2016年)多发脑血管狭窄,右侧椎动脉纤细,右侧大脑前动脉未显影。TCD和颈动脉超声(2020-6-19)双侧颈动脉多发斑块,右侧椎动脉(小脑后下动脉分支以远)闭塞,左侧大脑中动脉轻度狭窄,右侧大脑后动脉狭窄。诊断:后循环缺血,多发脑动脉狭窄闭塞,脑动脉粥样硬化,多发脑梗死(陈旧),高血压病,高脂血症,糖尿病辨证:痰湿蒙神处方:痰火方+健胃醒脾方+红景天10g,14付,水煎服。利舒康胶囊2粒,3/日口服。2020-7-3复诊:头痛和颈部疼痛消失,仍头晕同前。2020-7-20头晕缓解,偶有阵发头痛(双太阳穴),口粘好转,头清凉。胃口改善,大便由7天变为3天1次。舌苔厚腻渐化,脉细。痰火方+红景天口12g+健胃醒脾方,利舒康胶囊2粒,3/日口服。【按】此患者具备脑血管病的多重危险因素:长期吸烟饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症。主要症状是“头晕”,非真性眩晕(无视物旋转或视物晃动感),左侧肢体感觉减退,5年前就因肢体麻木,头CT显示多发脑梗,结合脑血管超声结果,头晕为后循环缺血,具体讲,与右侧椎动脉闭塞,右侧大脑后动脉狭窄直接相关,因此诊断明确——多发性脑梗死后遗症期。此时患者的西药方案也没有问题,包括控制基础病的药(降压、降脂、降糖药)+二级预防药物(阿司匹林和他汀),但为什么头晕2年未能缓解呢?因为如前所述的西药并没有直接改善脑部微循环供血的效果,这就提出中西医结合治疗的必要性。头晕是脑部慢性缺氧,而氧气是由血液运载的,因此归根结底需要改善缺氧部位的微循环。西药也有扩张血管的药物,但我在的临床中发现效果不好(与盗血有关),而且容易有减低心率和血压的副作用,因此决定用中药。什么办法最快呢?答案是汤药。“汤者荡也”,中药的剂型不同,作用力的强弱也不完全相同,汤药的特点是吸收快,迅速发挥疗效,能荡涤病邪,适用于大病和急症。用中药必须用中医理论进行辨证:患者头晕沉感,头不清亮,口粘,恶心,食欲减退,舌苔厚腻,脉滑,为有痰湿之明证,但大便不粘反而干燥便秘,说明痰湿集聚日久已经化热;同时脉细,说明气虚清阳不升。辨证为痰湿化热,上蒙清窍。治法为清热祛痰、升阳开窍。痰火方和健胃醒脾方是宣武医院神经内科名老中西医高利教授所创,治疗脑血管病的协定处方,顾名思义是健脾利湿化痰清热,正合病机。再加红景天改善脑组织供氧,取得了满意的效果。辅以中成药利舒康,也含有红景天,用于脾肾不足,精血亏虚所致头晕目眩。患者头晕头痛缓解的同时,头清凉、口粘好转、食欲改善,大便由7天变为3天1次,舌苔厚腻渐化,说明脾虚痰湿的状态也随之得以有效改善,中医药治病对人体的调整是全面的。类似的病例还有很多,脑血管多发狭窄闭塞的患者只要治疗得当,脑血管的代偿能力得以充分发挥,脑组织的供血供氧也可以保证,患者也可以避免长期忍受脑供血不足的痛苦(如头晕、头痛、记忆力减退等)。另外,我在检查过程中发现患者左侧的针刺觉减退,在此之前他自身对此并未觉察,说明患者对自己的身体症状不敏感,考虑与个性和长期饮酒造成的脑萎缩均有关系。
患者,女,71岁,2023年3月4日首诊头晕3年。3年前渐感头晕,无视物旋转,为行走不稳感,双腿沉重,但无踩棉花感。头晕于闭目时加重,情绪激动时加重。伴心烦易怒、耳鸣、记忆力减退。口干,夜尿3次,经常小便失禁。血压120-130/80-90mmHg.当地医院诊断脑动脉硬化,供血不足,给药胞磷胆碱、艾迪苯醌、长春西汀、匹伐他汀、美利曲辛2年余乏效。既往:无高血压、糖尿病、高脂血症和心脏病。无素食偏食。辅助检查:脑MRI轻度脑白质变性,MRA脑动脉远端分支稀少走行僵直。舌多细小纵行裂纹。诊断:脑动脉硬化,脑小血管病,辩证:肝肾不足,脑髓失养建议:MRS检查,测量立卧位血压,查血叶酸、维生素B12,颈部脊髓MRI处方:熟地黄15g,山茱萸15g,肉苁蓉30g,巴戟天10g,石斛6g,麦冬10g,五味子10g,石菖蒲10g,远志10g,茯苓15g,红景天20g,大枣20g,肉桂9g,龟甲15g,牛膝15g,益智仁12g2023年4月2日复诊情绪稳定为再有心烦易怒,头晕好转,尤其是闭目时无明显头晕感,腿沉重感好转。不再口干,尿失控明显减少,夜尿仍3次,记忆力未觉改善。舌暗,苔薄白,舌中纵裂纹减轻。微调巩固。处方:熟地黄20g,山茱萸15g,肉苁蓉30g,巴戟天10g,石斛6g,麦冬10g,五味子10g,石菖蒲10g,远志8g,茯苓15g,红景天20g,大枣20g,肉桂9g,龟甲15g,牛膝15g,益智仁12g,枸杞子15g,菟丝子15g按:患者为老年女性,头晕3年,非真性眩晕,行走不稳,但迁延不愈,伴记忆力减退,无三高和心脏病等脑血管病危险因素,脑部供血大动脉通畅,但脑白质变性,脑动脉远端分支稀少,诊断慢性脑动脉供血不足,不除外脑小血管病。脑小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD),指累及脑小动脉、分支小动脉、毛细血管和小静脉,临床表现为情绪异常、步态异常、排尿异常、血管性认知障碍等的一组临床综合征。其临床症状隐匿且病程进展缓慢,患者常常因为上述症状就诊时,经脑CT或MRI检查发现多发腔隙性脑梗死,故又被称为“小卒中”。CSVD的诊断主要依赖于影像学,其影像学表现主要有腔隙梗死、白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩等。CSVD的危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、家族史等。此患者的鉴别诊断包括深感觉性共济失调(例如老年人常见的亚急性联合变性,进一步查血叶酸、维生素B12,颈部脊髓MRI有助于排除此诊断)、体位性低血压,根据病史和查体不难排除。下一步MRS检查有助于发现脑小血管病相关的微出血。西医对于CSVD的治疗非常欠缺,没有能够治疗CSVD的特效药物。主要通过积极控制高血压、糖尿病来阻止进展和复发。中西医结合诊断和治疗脑小血管病有优势。此患者肝血肾精亏虚在下,故夜尿频多、小便失禁;肝风内生上扰清窍,故头晕随情绪波动。舌上多纵行细裂为阴虚之证。具有滋肾阴,补肾阳,开窍化痰功效的地黄饮子,甚合病机。主治下元虚衰,痰浊上泛之喑痱证。“喑”是指舌强不能言语,“痱”是指足废不能行走。方中熟地黄、山茱萸滋补肾阴,肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳,四味共为君药。配伍附子、肉桂之辛热,以助温养下元,摄纳浮阳,引火归原;石斛、麦冬、五味子滋养肺肾,金水相生,壮水以济火,均为臣药。石菖蒲与远志、茯苓合用,是开窍化痰,交通心肾的常用组合,是为佐药。姜、枣和中调药,功兼佐使。笔者观察脑小血管病存在阴虚不能充盈血络(末梢之小血管)造成缺血,同时虚热熏灼迫血妄行离经为微出血,肝肾不足,髓海亏虚故脑萎缩、记忆力减退。故以滋肾养肝、养血通络为治疗脑小血管病之原则,实践有效。有待扩大样本、长期随访加以总结。
在大多数人的想法,中药是口服发挥作用的,但外用中药(通过皮肤、甚至闻嗅)也同样有神奇疗效。中药外治法,即中药经皮肤、腧穴、五官九窍渗透吸收,或配合手法、器械从体表进行治疗的一门科学,是中医疗法一个重要